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槌井 渉

槌井 渉
つちい わたる

介護施設の⼊居相談歴10年以上の経験があります。
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野村 富⼠⼦
のむら ふじこ

有料⽼⼈ホームの介護現場でヘルパーとして勤務経験あり。
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2021.06.24

ケアプランとは?短期・長期目標の意味、作成の仕方と流れ

ケアプランを眺める女性

介護保険サービスを利用するためには「ケアプラン」が必要です。

ケアプランとはそもそもどういうものなのでしょうか。

なぜ必要?どこで作ってもらえるの?お金はかかる?
などなど不安はつきません。

今回はケアプランについて詳しく知っていきましょう。

ケアプランとは?

ケアプランはどんな内容で何を目的にして作られるのでしょうか。

ケアプラン(介護サービス計画書)は質の高い生活を送るためのプラン

ケアプランとは、利用する介護内容について具体的にまとめられた計画書のことをいいます。
援助の方針やサービスの種類、スケジュールなどが記載されます。


要介護や要支援の認定を受けたら介護保険を利用することができますが、サービスを利用するには「どのような介護を受けるのか」をまとめた書類を提出する必要があります。
この書類がケアプランです。
ケアプランの作成は義務ではありませんが、ケアプランを作成せずに介護サービスを利用すると介護保険が適用されず、全額自己負担になってしまいます。


またケアプランの内容は一人ひとり違います。
車イスを利用している場合、歩けるけれど認知症がある場合など、介護が必要な理由も生活環境もそれぞれ違うからです。


そのためケアプランは介護を受ける本人とその家族が、充実した生活を送れるように設定されます。
その人らしい自立した質の高い生活を送るために、どのような介護サービスが良いかを考えて作成されるのです。

ケアプランの種類は?

ケアプラン(介護計画書)には、下記の3種類があります。

居宅サービス計画書
要介護1~5の認定を受けた人が、自宅で暮らしながら介護保険サービスを受けるためのケアプランです。
訪問介護や施設に通うデイサービスなどがあります。他にも福祉用具のレンタルや短期入所などを受けることができます。


施設サービス計画書
施設に入所して介護保険サービスを受けるためのケアプランです。
施設には「介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)」「介護老人保健施設」「介護療養型医療施設」があります。
介護老人保健施設と介護療養型医療施設は要介護1~5の認定を受けた人が対象です。
介護老人福祉施設は原則、要介護3以上の人が入所できます。身体介助やリハビリテーションなど、施設内で受けるサービス内容や栄養管理について決められます。

介護予防サービス計画書
要支援1~2の認定を受けた人が、サービスを受けるための介護予防ケアプランです。今後要介護状態にならないよう、予防のためのサービスを受けることができます。
通院が難しいかたの自宅に訪問して歯科検診などの療養上の管理指導を行う、介護予防居宅管理指導や、通所リハビリテーションなどがあります。

ケアプランの様式 短期目標・長期目標とは?

ケアプランは様式が決まっており、「居宅サービス計画書」は第1表から第7表、「施設サービス計画書」は第1表から第6表で構成されます。

介護サービス計画(ケアプラン)について参照:厚生労働省「介護サービス計画(ケアプラン)について」


「居宅」と「施設」で名前が違いますが、第1表~第3表の内容は共通しています。

第1表 計画の方向性を記載

援助の全体的な方針を記載します。利用者の介護認定など基本情報も記載されます。

また利用者や家族の意向もこちらに記されます。

第2表 長期目標と短期目標の意味と文例

利用者や家族の意向を踏まえたうえで実行できるプランが記載されます。目標や具体的な援助内容です。

目標には「長期目標」と「短期目標」の2つがあります。
利用者のニーズや今後の課題を反映して設定されるもので、介護保険サービスを受けるうえで非常に重要です。


長期目標
利用者が最終的にどのようになりたいか、目指すゴールのことです。
例:ひとりでも安心して買い物や外出ができるようになる
  糖尿病の悪化を防止し、血糖値が安定する
  寝たきりを防止し、過度な負担を感じない程度の活動を取り入れた生活を送る


短期目標
長期目標を達成するために、段階的に目指す目標のことです。
例:杖や歩行器を使ってひとりで歩けるようになる
  毎日血糖をチェックし、インスリン注射を行なう
  目が覚めているときはベッドから離れて過ごすことができる

第3表 週間サービス計画表

1週間の計画表です。介護保険サービスと、利用者の活動予定を組み合わせたスケジュールを記載します。

その他の表

「サービス担当者会議の要点」と「居宅介護支援経過」は、支援のために必要な情報を整理するものです。

「日課計画表」は施設で一日をどう過ごすかを記載します。
「サービス利用票」と「サービス利用票別表」は保険給付の根拠となる書類になります。

ケアプランの作成者・ケアマネジャーとは?

ケアプランを説明するケアマネジャーと高齢女性の写真
介護を必要とする人が介護保険サービスを受けられるように動くのが、ケアマネジャーです。
ケアマネジャーは利用者が円滑にサービスを受けるために欠かせない、介護保険サービスの要です。


ケアマネジャーの正式名称は介護支援専門員といいます。
この仕事は多岐に渡ります。
例えば要介護認定を受けるための調査を行なうのもケアマネジャーの仕事です。

そしてケアプランを作ることも大事な仕事です。
相談を受けた利用者と家族の課題や希望を確認、分析し、必要な支援を選択します。

その後定期的にチェックし、プランの変更の必要があれば再度ケアプランを作成します。
またサービス事業者とも連携を図り、サービスの提供状況をチェックして、給付管理業務なども行ないます。

これらケアマネジャーが行なう一連の業務のことを「ケアマネジメント」といいます。
ケアプランの作成はその流れのなかのひとつなのです。

ケアマネジャーは、ケアプランセンター(居宅介護支援事業所)や施設に

ケアプランを作成してくれる、ケアマネジャーはどこにいるのでしょう。

居宅ケアマネジャーはケアプランセンター(居宅介護支援事業所に、施設やグループホーム、小規模多機能居宅介護施設にも計画作成担当者として、ケアマネジャーはそれぞれの施設に所属しています。

ケアマネジャーは、介護保険の申請代行からケアプランの作成、サービス業者との連携までさまざまな対応をしてくれます。

ケアプラン作成の流れは?

ケアプランは図のような手順で作成されます。

ケアプラン作成の流れ図

1相談

まずは住まいのある市区町村の介護保険課、あるいは地域包括センターで相談すると、自宅近くのケアマネジャーなどを紹介してくれます。利用したい施設などがあれば、そちらに相談するのも良いでしょう。要支援1、2のかたは地域包括支援センターの職員に、要介護のかたはケアマネジャーにケアプラン作成の依頼をします。

2アセスメント

ケアマネジャーが、利用者とその家族の状況や希望を確認するために話を聞きます。

多くの場合、生活の実態を確認するため自宅を訪問して行ないます。

このとき「アセスメント」を行ないます。
アセスメントとは課題分析のことで、利用者にどのような課題があり解決にはどのようにすればいいのかを考えること
聞き取りによって「今はどういう状況で、どのような生活を送りたいか」「どういう問題があってどういう介護が必要か」を明確にする、大事な過程です。

このとき長期と短期の目標も立て、作成されたアセスメントシートはケアプラン作成のベースになります。

3ケアプラン原案作成・提示

要望を具体化し、ケアプランの原案を作成、提案します。

4サービス担当者会議

ケアプランの原案をもとに、利用者や家族、ケアマネジャーやサービス提供の担当者などが集まり、利用者により良いサービスを検討します。

5ケアプラン作成

ケアプラン原案を修正し、サービスの種類や回数を具体的に決定します。

サービスの期間は基本的に短期目標に合わせて決められます
ケアプランが交付されるといよいよサービスが開始されます。

6モニタリング

ケアマネジャーが月に1度訪問し、計画通りサービスが実施されているかチェックします。

利用者や家族の状況や要望が変われば、ケアプランを随時見直し、必要があれば変更します。

変更時期は認定期間や目標期間などにもよりますが、3か月ごとや6か月ごとなど定期的に見直します。
その際はまたアセスメントからの順序を繰り返しますが、サービス回数の変更や曜日の変更などの「軽微な変更」については省略可能です。

ケアプラン作成にはいくらかかる?

財布と電卓をもつ女性の写真ケアプランを作成するのにかかる費用はいくらになるのでしょうか?

ケアプラン作成の個人負担はない

ケアプラン作成を依頼した場合、費用はどれくらいかかるのかというのは気になるところですよね。

実はケアプラン作成に利用者の個人負担はありません
介護保険から直接、事業者に全額支払われるのです。安心してケアプランの作成を依頼することができます。

ケアプランは自分で立てられる?

ケアプラン作成は必ず依頼しなくてはいけないものではありません。

自分で作成することも可能です。

自分で計画する場合、納得のいく介護サービスや事業者を選択できるメリットがあります。


しかし市区町村の窓口で書類の受け取りから提出、サービス事業者を比較・選択したり、目標や利用するサービスの費用計算まですべて自分で行なわなくてはなりません。

また、介護保険制度はいろいろと変化していきます。
新しい情報をキャッチアップしつつ、ベストなケアプランを作るには、現場と情報に精通している必要があります。

かなり大変な作業なので、ケアプランを自分で作成することはあまりおすすめできません。

希望をしっかりと伝え、ニーズに合ったケアプランニングを目指す

要望がケアプランにきちんと反映されるかによって、介護の満足度は大きく左右します。


例えば要望や不満、疑問があっても、ケアマネジャーに遠慮して伝えない、わからないからとそのままにしていては、良いケアプランニングはできません。
ケアマネジャーは利用者側の要望をきちんと汲み取り、その人のことを考えたケアプランを作成することを目指しています。

ケアマネジャーと信頼関係を築き、要望をきちんと伝え、自分や家族が納得できるケアプラン作成を目指しましょう。

周田さんの写真

この記事の監修者

訪問看護ステーション東風

周田佳介しゅうたけいすけ​

介護医療現場で13年従事。現在は現役訪問看護師として活動している。急性期病棟、慢性期病棟、特別養護老人ホーム、グループホーム、訪問介護事業所での勤務経験があり、医療・介護両面から福祉に携わる。また介護職員等による喀痰吸引研修の指導者として県内各地の施設や研修会場での指導、研修担当や講師として介護職員の育成も行っている。​

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